关于江西龙马建设集团有限公司“8.29”脚手架坍塌一般事故的调查报告

发布日期:2017-12-05 浏览次数:

一、事故发生有关单位和项目概况

(一)事故发生有关单位概况

1、江西龙马建设集团有限公司(以下简称江西龙马建设公司),成立于2007124日,注册于江西省上饶市广丰区市场监督管理局,注册号:91361122796979559140-35),注册地址:江西省上饶市广丰经济开发区建业路,法定代表人严玉火,注册资本:叁亿零贰佰壹拾陆万元整,公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股),经营范围:房屋建筑工程、钢结构工程、市政公用工程、水利水电工程、公路工程、土石方工程、铁路工程、建筑装修装饰工程、机电安装工程、矿山工程、建筑幕墙工程、建筑智能化工程、园林绿化工程施工;机械租赁;道路普通货物运输(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司取得了中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》,证书编号为D136088754,资质等级为建筑工程施工总承包壹级,有效期至2021617日。该公司取得了江西省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》,证书编号为D236031311,资质等级为铁路工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包贰级、机电工程施工总承包贰级、电子与智能化工程专业承包壹级、钢结构工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、建筑幕墙工程专业承包壹级,有效期至2021518日。该公司取得了江西省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》,证书编号为(赣)JZ安许证字〔200705014510/10,许可范围:建筑施工,有效期:20161119日至20191119日。

2、甘肃方圆工程监理有限责任公司(以下简称甘肃方圆监理公司),成立于199591日,注册于甘肃省工商行政管理局,统一社会信用代码:91620000710205799U,注册地址:甘肃省兰州市城关区皋兰路20号,法定代表人李磊,注册资本:陆佰万元整,公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股),经营范围:建设工程监理、工程招标代理、工程造价咨询、房屋建筑工程代建(均凭资质证);工程技术的咨询服务;计算机及配件的销售及技术服务。该公司取得了中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《工程监理资质证书》,证书编号:E162000439,有效期至2019424日,资质等级:房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、机电安装工程监理甲级,可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

3、中国农业发展银行甘肃省分行(以下简称农发行甘肃省分行),成立于1995429日,注册于甘肃省工商行政管理局,注册号:6200001000030701-1),注册地址:甘肃省兰州市城关区张掖路82号,法定代表人刘峰林,类型为全民所有制分支机构(非法人),经营范围:筹集农业政策性信贷资金、办理国家规定的农业政策性金融业务、代理财政性支农资金的拨付、办理业务范围内开户企事业单位的存款和结算,发行金融债券和境外筹资、办理经国务院和中国人民银行批准的其他业务,开办代理保险、咨询顾问业务(经营范围以批准文件所列的为准)。

(二)项目概况

农发行甘肃省分行营业办公大楼位于兰州市城关区张掖路82号,总建筑面积20367平米。该办公大楼于1999年竣工并投入使用,使用15年来没有进行过大的维修,消防、供暖、电缆电线等设施老化,外墙瓷砖时有脱落,安全隐患突出。为解决安全及外保温问题,该行决定对办公大楼外墙整体及主楼室内进行系统维修改造。20141229日,农发行总行以(农发银〔2014512号)文件正式批复,同意维修改造,下达维修改造投资指标3142万元。2015928日,该行委托甘肃名森工程咨询有限公司完成设计招标,中标方为甘肃第七建设集团建筑设计有限公司,并与其签订了《建设工程设计合同》(中标编号:GJ150211535)。2016120日,兰州市城乡规划局组织召开专家论证会,对该楼外立面装修改造进行了咨询审查(市规划局会议纪要〔2016〕第5号)。同年4月,完成工程监理招标,中标方为甘肃方圆监理公司,并订了《建设工程监理合同》(中标编号:GJ160321957)。同年5月,完成室内、室外及消防改造工程三个标段的工程招标,其中室外工程中标方为江西龙马建设公司(中标编号:GJ160321957),中标价为633.3万元,该行于同71日与江西龙马建设公司签订了《建设工程施工合同》。同年9月,中标单位江西龙马建设公司正式进场开始施工。2017817日,江西龙马建设公司在兰州市城关区城市管理行政执法局办理了《城关区临时占道审批表》。目前,主楼室内外维修改造工程及消防工程已经基本完工,正在进行辅楼外立面工程施工准备工作。

二、事故发生经过和事故救援情况

江西龙马建设公司农发行甘肃省分行营业办公用房幕墙维修改造工程项目现场负责人王国军,从2017820日开始辅楼外墙维修改造工程施工准备工作和钢管等脚手架搭设材料进场工作。824日,组织人员开始陆续搭设农发行甘肃省分行办公楼后院、人行通道、办公楼西侧箭道巷临街的防护棚脚手架,其中箭道巷临街搭设的施工工作架兼安全通道防护棚脚手架长51.35米,横距3.7米,脚手架高度为6米,防护栏杆距地面4.5米,铺设竹胶板层大横杆距地面3.8米,步距1.9米,跨距从2米到4.7米不等。829日,王国军组织普工雒焕鹏、雒守旺和雒玉平等3人,继续搭设箭道巷临街脚手架。上午9:10许,雒守旺、雒玉平二人站在脚手架上面施工,雒焕鹏在地面递送钢管,突然箭道巷一侧所搭设的脚手架发生倾斜并向外坍塌,将一路经行人刘斌及雒焕鹏、雒守旺压在了坍塌的脚手架下面,雒玉平也从脚手架上摔了下来。事故发生后,施工单位现场负责人王国军立即拨打了120急救电话,农发行甘肃省分行项目负责人立即组织现场保安等有关人员进行应急救援,并协助120急救人员将救出的4名伤者送往兰大二院进行抢救。目前,受伤最严重的路经行人刘斌已经脱离了生命危险,在医院继续接受治疗。雒焕鹏、雒守旺已经出院,进行卧床康复修养。雒玉平受皮外伤,在院检查后无大碍于当日出院。

兰州市城关区安监局于当日接到事故信息后,立即组织安全监察人员赶到事故现场进行调查核实并指导现场应急处置和伤者救治、事故善后工作,并及时向区政府、市安监局报送了事故信息快报。2017830日,区政府依法成立了由区安监局牵头,张掖路街道办事处、区住建局、区城管行政执法局、区监察局、市公安局城关分局、区总工会等单位为成员,并邀请城关区人民检察院和聘请区政府有关安全生产专家参加,按照事故调查处理“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,依法组成兰州市城关区人民政府关于江西龙马建设集团有限公司“8.29脚手架坍塌一般事故调查组,对该起事故依法进行了立案调查。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故严重级别:一般事故。

(二)受伤人员情况

姓名

性别

年龄

   

身份证号码

文化

程度

工种

工龄

安全教育情况

伤害程度

伤害

原因

刘 斌

55

甘肃省兰州市城关区萃英门156101

620102196204050618

/

/

/

/

重伤

多发性损伤

雒焕鹏

35

甘肃省靖远县平堡乡蒋滩村下堡社51

620421198204081339

/

普工

/

重伤

股骨干骨折

雒守旺

46

甘肃省靖远县平堡乡蒋滩村下堡社下庙67

620421197111251314

/

普工

/

重伤

腰椎骨折,脊髓损伤

(三)事故直接经济损失及损失工作日

事故直接经济损失:100万元

事故损失工作日:大于315

四、事故发生的原因和事故性质

(一)事故类别:坍塌

(二)事故性质:责任事故

(三)事故原因分析

1、直接原因

现场施工人员违章操作,未按照《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ1302011)的相关规定和要求搭设脚手架,施工前未对结构构件、立杆地基及其承载力、平衡稳定性进行设计计算,致使搭设的脚手架跨距、步距、横向斜撑、剪刀撑及其连墙件、固定件、架体结构等不符合安全技术规范要求,稳定性和承载力不足,导致上人加载后脚手架失稳坍塌,砸中路经行人和施工人员,这是本起事故发生的直接原因。

2、间接原因

1)施工单位企业的安全生产主体责任落实不到位,安全生产管理不到位。一是在脚手架搭设施工前,未按照《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ1302011)要求编制脚手架安全专项施工方案,未对架体结构设计进行计算,未按规定进行审核、审批,未按规定在脚手架搭设达到一定高度后、上人加载之前组织对脚手架进行检查验收。二是施工现场安全管理组织机构不健全,安全管理责任不落实。未按规定设置专门的安全生产管理机构或专职安全生产管理人员,项目部项目经理、技术负责人、安全员不到岗位履行职责,致使现场安全管理失控。三是违章指挥,违章作业。现场施工负责人和3名脚手架搭设人员,未取得安全考核合格证和架子工高处作业《特种作业人员操作证》,未按安全技术规范要求施工,随意搭设脚手架,属无证上岗,违章指挥,违章作业。四是安全教育不落实,尤其对从业人员“三级”安全教育、上岗前安全教育不落实,没有结合脚手架搭设施工特点和高处作业的安全风险,针对现场作业环境、风险因素进行基本安全知识、安全技能等方面有针对性的安全交底和技术交底,未能使从业人员掌握必备的安全知识、安全技能和自我防范能力。五是项目部安全检查不到位,隐患排查治理不到位,未按照要求开展安全生产大检查和隐患自查自纠。根据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-2011),调查组经现场勘验查实:该脚手架未按规范设置剪刀撑、横撑、抛撑;未按规范要求设置扫地杆;未设置连墙拉结;架体步距、跨距过大随意违规设置;局部大横杆设置不连续;个别钢管扭曲变形;施工吊篮安全绳绑扎固定在脚手架架体上;未按规范张挂密目网。对以上存在的诸多严重事故隐患,施工单位未及时排查治理,也未采取任何有效防范措施,直至事故发生。

2)监理单位未按照《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)和《建设工程监理规范》(GB/T50319-2013)等规定的安全监理工作的职责和义务来履行,工作不到位,现场安全监理缺失,未有效履行安全监理职责,对施工单位在脚手架搭设施工前未按规定和要求编制脚手架安全专项施工方案,现场负责人、脚手架搭设施工人员无证上岗、违章指挥、违章作业,“三级”安全教育、安全技术交底不落实,搭设的脚手架及施工现场存在诸多事故隐患等安全生产违法违规行为和问题,未做出相应处理,未及时督促责任单位进行有效整改。

3)建设单位未按照《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)和《建筑工程施工许可管理办法》(住房和城乡建设部令第18号)的规定和要求,办理装修装饰工程施工安全措施、质量监督备案手续,未申请领取施工许可证,擅自开工建设。同时,建设单位的安全生产职责落实、履行不到位,疏于现场管理,对项目各参建方安全生产工作管理、协调指导不力,未及时督促责任单位整改,未有效制止和消除施工现场存在的安全生产违法违规行为和事故隐患。

总之,施工单位企业的安全生产主体责任不落实,安全生产风险管控和隐患排查治理不到位,监理单位、建设单位的安全监理、安全管理职责履行、落实不到位,现场施工人员安全意识淡薄,违章指挥、违章作业,是造成本起事故的主要原因。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

1、雒焕鹏、雒守旺2人,江西龙马建设公司该工程项目部普工,对施工现场存在的危险性认识不足,缺乏自我保护意识,未取得取架子工高处作业《特种作业人员操作证》,无证上岗,违章作业,冒险从事脚手架搭设施工作业,导致脚手架坍塌后被摔伤和砸伤,对本起事故负有重要责任。鉴于其已在事故中遭受重伤,建议不再追究其责任。

2、王国军,江西龙马建设公司施工现场负责人,未取得安全考核合格证,在未按规定制定脚手架安全专项施工方案、安全措施不到位、不具备基本施工安全条件的情况下,违章指挥,盲目安排组织未取得架子工《特种作业人员操作证》的人员无证上岗,违章作业,未按照《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ1302011)要求搭设脚手架,致使搭设的脚手架跨距、步距、横向斜撑、剪刀撑及其连墙件、固定件、架体结构等不符合安全技术规范要求,稳定性和承载力不足,导致上人加载后脚手架失稳坍塌,砸中路经行人和施工人员,对本起事故负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款第二、五、六项和第四十三条第一款之规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第15号,201542日第77号令修正)第四十五条第一款第二项、第三项之规定,建议对其处以罚款5000元人民币的行政处罚。

3、叶新建,江西龙马建设公司该工程项目部经理,作为项目部安全生产工作第一责任人,安全生产管理不到位,安全生产责任制不落实,擅离职守,不到工作岗位履行项目经理职责,对本起事故负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款第五、六、七项和第四十三条第一款之规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第15号,201542日第77号令修正)第四十五条第一款第一、三项之规定,建议对其处以罚款7000元人民币的行政处罚。

4、严玉火,江西龙马建设公司法定代表人,作为公司安全生产工作第一责任人,对国家有关安全生产的法律法规和技术标准、规范执行不力,督促不够,未依法有效履行生产经营单位主要负责人的安全生产工作职责,对本起事故负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第一、三、五项之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十八条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安监总局令第42号,201542日第77号令修正)第十八条第一款第一项之规定,建议对其处以上一年年度收入12000030%的罚款,即处以罚款36000元人民币的行政处罚。

5、刘军顺,甘肃方圆监理公司该工程项目总监理工程师,监理工作不到位,安全监理责任不落实,对施工单位不执行施工组织设计、不制定脚手架安全专项施工方案、违章指挥、违章作业、“三级”安全教育和安全技术交底不落实、搭设的脚手架不符合安全技术标准、规范要求等隐患、问题和安全生产违法违规行为未做出相应处理,未及时督促责任单位进行有效整改,对本起事故的发生负有安全监理失察之责。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款第六、七项和第四十三条第一款之规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第15号,201542日第77号令修正)第四十五条第一款第三项之规定,建议对其处以罚款6000元人民币的行政处罚。

6、江西龙马建设公司,作为农发行甘肃省分行营业办公用房幕墙改造工程施工总承包单位,企业的安全生产主体责任不落实,在脚手架搭设施工中不执行国家有关安全生产的法律法规和安全技术标准、规范,发生了导致3人遭受重伤的生产安全责任事故,对本起事故负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第二十七条第一款、第三十八条第一款、第四十条和第四十一条之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安监总局令第42号,201542日第77号令修正)第十四条第一款之规定,建议对其处以罚款300000元人民币的行政处罚。

7、甘肃方圆监理公司,作为农发行甘肃省分行营业办公用房维修改造工程项目的监理单位,责任制不落实,监理工作不到位,对施工单位在脚手架搭设施工前未按规定和要求编制脚手架安全专项施工方案,现场负责人、脚手架搭设施工人员无证上岗、违章指挥、违章作业,“三级”安全教育、安全技术交底不落实,搭设的脚手架及施工现场存在诸多事故隐患等安全生产违法违规行为和问题,未做出相应处理,未及时督促责任单位进行有效整改。现场安全监理缺失,未有效履行安全监理职责,对本起事故负有安全监理失察之责。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条、第四十条之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十八条第一款第三、四项之规定,建议对其处以罚款50000元人民币的行政处罚。

8、农发行甘肃省分行,作为该工程项目的建设单位,未按照《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)和《建筑工程施工许可管理办法》(中华人民共和国住房和城乡建设部令第18号)的规定和要求,办理装修装饰工程施工安全措施、质量监督备案手续,未申请领取施工许可证,擅自开工建设。同时,建设单位的安全生产职责落实、履行不到位,疏于现场管理,对项目各参建方安全生产工作管理、协调、指导不力,未及时督促责任单位整改,未有效制止和消除施工现场存在的安全生产违法违规行为和事故隐患,对本起事故负有安全生产监督管理失察之责。以上行为违反了《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)第十条第一款和《建筑工程施工许可管理办法》(住房和城乡建设部令第18号)第二条第一款和第三条第一款之规定,建议兰州市城乡建设局对其依法予以处理。

9、对于其他相关责任人员的处理,建议江西龙马建设公司、甘肃方圆监理公司和农发行甘肃省分行等单位,按照本单位的有关规定进行严肃处理,并将处理结果报城关区安监局备案。

六、事故防范和整改措施

1、江西龙马建设公司,要深刻吸取并认真总结这起事故的沉痛教训,按照“四不放过”的原则,举一反三,落实各项整改措施。一是要强化建设工程施工全过程管理、全员管理和全面管理,认真执行《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ1302011)、《建设项目管理规范》(GB/T50326-2006)等有关安全生产法律法规和技术标准规范,强化项目经理、技术负责人、安全员、施工员和班组长等各级人员的安全职责,杜绝违章指挥、违章作业和违反工作纪律的“三违”现象,落实安全生产、文明施工的各项规定。二是要切实落实企业的安全生产主体责任,全面落实其保障责任、岗位责任、管理责任和监督责任,认真开展安全生产风险辨识、评估与隐患排查治理,落实风险管控措施,建立安全生产风险与隐患清单台账,构建安全生产风险分级分类管控和隐患排查治理双重预防长效工作机制,提高安全生产管理水平。三是要加强安全生产培训教育,建立健全施工现场安全培训教育制度和档案,明确教育岗位、教育人员、教育内容,要具体、有针对性,让每一位劳务人员懂得安全知识,掌握安全技能,明确自己的安全行为责任。凡是进入施工现场的所有人员都必须经过安全法律、法规、安全生产知识、安全操作技能的培训教育,考核合格后方可进场上岗作业。四是要强化现场安全管理,要按照国务院安全生产委员会《关于开展电气火灾综合治理工作的通知》(安委〔20174号、《关于开展全国安全生产大检查的通知》(安委明电〔20173号)和住房城乡建设部《全国建筑施工安全生产大检查方案》(建办质函[2017]509号)要求,集中开展安全生产大检查,全面加强施工现场患排查治理,依法严惩一批违法违规行为,彻底治理一批重大事故隐患,问责一批责任不落实、措施不力的单位和个人,落实各项安全防范责任和措施,营造稳定的建筑施工安全生产环境。

2、甘肃方圆监理公司,要严格履行工程监理单位的安全职责,要按照法律法规和工程建设强制性标准进行监理,对工程安全生产承担监理责任,要健全安全监理责任制,完善安全生产管理制度工地例会制度及资料归档制度,定期召开工地例会,针对薄弱环节,提出整改意见,并督促落实。一是要严格审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。二是在实施监理过程中,严格监督落实施工单位执行施工方案,发现存在安全事故隐患的,应当要求施工单位整改;情况严重的,应当要求施工单位暂时停止施工,并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的,要及时向有关主管部门报告。三是要严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理,并对建设工程安全生产承担监理责任。四是要规范安全监理程序,树立安全监理权威,加强建设工程全过程安全监理,全面有效地提高安全监理水平,确保建设工程安全生产。

3、农发行甘肃省分行,要切实增强安全生产法制意识,严格贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)和《建筑工程施工许可管理办法》(住房和城乡建设部令第18号)等有关安全生产法律法规和安全技术标准规范,要严格遵守基本建设程序,开工前要向住房和城乡建设主管部门申请领取施工许可证,未取得施工许可证的,一律不得开工。要强化项目安全生产管理,全面履行建设单位应尽的安全管理职责,充分发挥建设单位是项目管理的核心这一作用,加强对项目各参建方的协调、指导和监督管理,落实各方安全生产责任和措施,构建安全分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,确保建设工程项目安全有序顺利完成。

4、住房和城乡建设行政主管部门,要加强建设工程领域的安全生产监督检查,要严格执行《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)和《建筑工程施工许可管理办法》(中华人民共和国住房和城乡建设部令第18号)等国家有关安全生产法律法规,加大执法工作力度,强化对从事各类房屋建筑及其附属设施的建造、装修装饰和与其配套的线路、管道、设备的安装,以及城镇市政基础设施工程的施工安全监管,深化建设工程领域安全专项治理,严格按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总体要求,严肃查处建设工程领域非法违法行为,对于不符合建筑施工安全要求和准入条件,且不能保证施工安全的建筑施工企业、监理企业要列入“黑名单”,坚决杜绝其进入建设工程领域。

七、附件

1、事故调查组成员名单及签字。

2、事故单位事故报告、事故统计报表。

3、事故现场勘验笔录。

4、事故调查询问笔录。

5、伤者身份证、医院诊断证明。

6、各相关单位主要负责人、安全管理人员及特种作业人员上岗资质证书复印件。

7、人员“三级”安全培训记录、安全技术交底等。

8、施工单位主要负责人身份证复印件、上年度收入证明。

9、事故相关单位营业执照、相关资质证书、安全管理规章制度、安全检查记录、隐患排查治理台账和施工合同、监理合同、监理规划、监理细则、监理日志等。

10、工程项目有关立项、规划、临时占道审查、审批手续。

11、事故技术分析报告。

兰州市城关区人民政府

关于江西龙马建设集团有限公司“8.29 

脚手架坍塌一般事故调查组

2017929

 

   
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